Análisis clínico · MASLD pediátrica y síndrome cardio-renal-metabólico

¿Y si el hígado graso fuera solo la primera señal? MASLD pediátrica dentro del síndrome cardio-renal-metabólico

¿Qué es la MASLD y por qué debe reconocerse a tiempo?

La enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD) sustituyó en 2023 al término «hígado graso no alcohólico» (NAFLD) en un consenso multisocietario internacional (Mann et al., 2026). El cambio no fue solo cosmético: MASLD exige demostrar esteatosis hepática más evidencia de disfunción metabólica —esencialmente, sobrepeso u obesidad, con o sin otros componentes cardiometabólicos—, en lugar de definirse por exclusión.

Esta redefinición importa clínicamente por dos razones. La primera es epidemiológica: la MASLD es ya la causa más frecuente de elevación persistente de enzimas hepáticas en la infancia, y afecta a más del 5% de todos los niños en Europa, hasta la mitad de los adolescentes con obesidad (Mann et al., 2026). La segunda con frecuencia se subestima: no es una condición que «se supera con la pubertad». En una cohorte de más de mil niños con MASLD detectada por ultrasonido, seguidos durante casi una década, la razón de mortalidad estandarizada fue 40 veces mayor que la de controles pareados por edad y sexo, casi la mitad de las muertes por causas hepáticas; y la MASLD de inicio adolescente confiere un riesgo cercano al 20% de diabetes tipo 2 incidente en apenas cinco años (Mann et al., 2026).

Pero el dato que conecta esta entidad con la práctica nefrológica es más estructural que epidemiológico. La guía 2026 de la AHA/ACC/ADA/ASN sitúa explícitamente a la MASLD dentro del síndrome cardiovascular-renal-metabólico, como la manifestación hepática de la misma fisiopatología —depósito ectópico de grasa, inflamación de bajo grado, resistencia a la insulina— que en el mismo paciente puede comprometer al riñón y al corazón (Ndumele et al., 2026). Encontrar esteatosis hepática en un adolescente con obesidad no es, entonces, solo un hallazgo de gastroenterología: es evidencia de que el reloj del síndrome CKM ya empezó a correr, y ese reloj rara vez avanza en un solo órgano a la vez.

¿Cómo se presenta clínicamente?

La inmensa mayoría de los niños con MASLD son asintomáticos. Cuando hay síntomas, suelen ser inespecíficos —como en la viñeta inicial, un dolor abdominal vago que motiva un laboratorio de rutina— y casi nunca se relacionan directamente con el hígado; la mayoría de los pacientes llegan derivados tras un cribado positivo o por dolor abdominal inespecífico, no por síntomas hepáticos francos (Mann et al., 2026).

En la exploración física, lo más rentable no es buscar signos de hepatopatía —que casi nunca están presentes en fases tempranas—, sino documentar con precisión los marcadores de disfunción metabólica: percentil de IMC, perímetro de cintura, presión arterial y signos de resistencia a la insulina como la acantosis nigricans. La esplenomegalia, la ictericia o los estigmas de hepatopatía crónica son infrecuentes en la MASLD pediátrica (menos del 2% de hipertensión portal clínicamente significativa a diez años de seguimiento) y, cuando aparecen, obligan a sospechar un diagnóstico alternativo antes de confirmar el propio (Mann et al., 2026).

Vale la pena recordar, aunque rara vez cambie el manejo inicial en atención no especializada, que los niños prepúberes y peripúberes muestran con frecuencia un patrón histológico distinto al del adulto: esteatosis e inflamación de predominio periportal, sin la balonización hepatocitaria centrolobulillar típica de la MASH del adulto (Mann et al., 2026). Esto no cambia el algoritmo diagnóstico, pero explica por qué extrapolar directamente las herramientas de estratificación validadas en adultos suele fallar en la población pediátrica —un punto al que se vuelve más adelante.

¿Qué estudios iniciales son razonables solicitar?

El primer paso no es imagenológico, sino bioquímico. El documento de posicionamiento de la ESPGHAN recomienda un umbral único de ALT ≥30 UI/L como prueba de cribado en niños ≥10 años con obesidad (IMC z ≥+2), o a cualquier edad ante factores de riesgo adicionales: resistencia a la insulina, dislipidemia, obesidad grave (IMC z ≥+3), antecedente familiar de MASLD con fibrosis avanzada, o hipopituitarismo (Mann et al., 2026). Una ALT entre 30 y 80 UI/L, sin sospecha de hepatopatía aguda, se repite en 2 a 6 meses antes de ampliar el estudio —evita sobreinvestigar elevaciones transitorias posvirales—. Una ALT ≥80 UI/L amerita investigación inmediata.

Tabla 1. Estudios de primera línea ante sospecha de MASLD pediátrica

Estudio	Justificación
Ecografía abdominal	Ecogenicidad aumentada, tamaño esplénico, varices u otras anomalías estructurales
ALT, AST, GGT, bilirrubina, albúmina, TP/INR	Evaluación basal de MASLD y función hepática
Inmunoglobulinas, ANA, anti-músculo liso	Excluir hepatitis autoinmune
Ceruloplasmina	Excluir enfermedad de Wilson
CK, perfil tiroideo, alfa-1 antitripsina	Excluir miopatías, disfunción tiroidea, déficit de A1AT
IgA anti-transglutaminasa tisular (+ IgA total)	Excluir enfermedad celíaca
HBsAg, anti-VHC	Excluir hepatitis vírica crónica

En el ultrasonido, una puntuación de ecogenicidad ≥2 (sobre 3) hace muy probable la esteatosis; una puntuación de 0 generalmente la descarta, aunque puede existir esteatosis leve sin traducción ecográfica. El modo B convencional no debe usarse para graduar fibrosis ni esteatohepatitis (Mann et al., 2026).

Para establecer el diagnóstico de MASLD propiamente dicho, además de la esteatosis confirmada, se requiere evidencia de disfunción metabólica: IMC z ≥+1 (o perímetro de cintura elevado), con o sin hipertensión, hipertrigliceridemia, HDL bajo o disglucemia (Mann et al., 2026).

Aquí vale la pena ampliar el ángulo. La guía 2026 de la AHA/ACC/ADA/ASN extiende explícitamente la estadificación del síndrome CKM a la población menor de 18 años, con umbrales específicos por edad para obesidad, presión arterial, dislipidemia y disglucemia. Y establece, como recomendación de clase 1, que la estadificación CKM —tanto en menores de edad como en adultos— debe incluir la evaluación de la función renal: cálculo de la tasa de filtrado glomerular estimada (eGFR), con determinación adicional del cociente albúmina/creatinina urinaria (UACR) a partir del estadio CKM ≥2 (Ndumele et al., 2026). Dicho de otro modo: cuando un adolescente ya tiene esteatosis hepática y al menos un componente metabólico adicional —como en el caso de la viñeta—, la coexistencia sitúa a la paciente dentro del estadio 2 del síndrome CKM (presencia de factores de riesgo metabólico establecidos), aun cuando el hallazgo hepático en sí mismo no sea, por definición, uno de los criterios formales de estadificación. Y ese estadio trae consigo, por indicación explícita de la propia guía, la instrucción de mirar también al riñón —no solo repetir el perfil hepático.

En la práctica, esto significa que un adolescente con MASLD confirmada y un componente metabólico adicional debería salir de la primera consulta con eGFR y UACR solicitados, no solo con una cita de control hepático.

¿Cuál es el manejo inicial mientras se define la referencia?

No existe, a la fecha, ningún fármaco aprobado para la MASLD pediátrica. El resmetirom, aprobado para adultos con MASH y fibrosis F2-F3, y el semaglutide, con datos favorables sobre fibrosis hepática en adultos con MASH, no tienen indicación pediátrica establecida para esta entidad (Ndumele et al., 2026; Mann et al., 2026). El manejo inicial —y con frecuencia el único necesario— es el abordaje del exceso de peso, sostenido y sin lenguaje que culpabilice al paciente ni a la familia.

La magnitud del cambio importa más que la velocidad: una pérdida de peso corporal total ≥10% se asocia con mejoría histológica y remisión en cohortes pediátricas confirmadas por biopsia, mientras que reducciones más modestas del IMC ya se acompañan de mejoría de las transaminasas (Mann et al., 2026). Esto es consistente con lo observado en adultos, donde incluso un 3-5% de pérdida de peso reduce la grasa hepática (Ndumele et al., 2026).

Mientras se define si el paciente requiere derivación, dos herramientas simples permiten monitorizar la trayectoria sin estudios especializados:

• Cambios combinados ≥20% en ALT y GGT son un indicador razonable de progresión o regresión de la enfermedad, sobre todo cuando superan el 40% y se acompañan de mejoría en otros marcadores metabólicos como HbA1c y triglicéridos (Mann et al., 2026).
• Cribado sistemático de comorbilidades cada 1-2 años: prediabetes/diabetes tipo 2, dislipidemia, hipertensión, apnea obstructiva del sueño, síndrome de ovario poliquístico, ansiedad y depresión (Mann et al., 2026).

La mayoría de los pacientes con MASLD pediátrica pueden y deben manejarse fuera de un servicio especializado de hepatología, centrando el esfuerzo clínico en el manejo integral del peso —precisamente el terreno donde la atención de primer nivel y la nefrología pediátrica, que ya maneja hipertensión, dislipidemia y seguimiento nutricional en muchos de estos pacientes, tienen más que aportar.

¿Cuándo referir a nefrología pediátrica?

La MASLD por sí sola no es, en la mayoría de los casos, motivo de derivación a nefrología. Pero el mismo marco CKM que obliga a buscar la función renal desde el estadio 2 también define con bastante precisión cuándo esa búsqueda debe traducirse en interconsulta. De forma objetiva, son criterios razonables de derivación:

Ninguno de estos criterios depende del grado de esteatosis hepática ni de la elevación de la ALT: dependen de lo que ocurre, o no, en el riñón. Ese es, precisamente, el argumento para medirlo.

Resolución del caso

De vuelta con la adolescente del inicio: el panel de primera línea descartó causas alternativas —autoanticuerpos, ceruloplasmina, perfil tiroideo, alfa-1 antitripsina y serologías virales, todo negativo—. El perfil metabólico mostró triglicéridos discretamente elevados (165 mg/dL), con presión arterial y glucosa normales. Esteatosis confirmada, IMC z ≥+2, un criterio cardiometabólico adicional: se diagnosticó MASLD y, siguiendo la lógica de estadificación CKM, el equipo solicitó, junto con el control hepático a los dos o tres meses, eGFR y UACR.

Ambos resultaron normales. No fue un hallazgo dramático, pero sí fue información: confirmó que, por ahora, el eje renal seguía indemne dentro de una trayectoria CKM que ya incluía hígado y perfil lipídico. Eso cambió la conversación con la familia —de «vigilar el hígado» a sostener, con el peso y el estilo de vida, una ventana en la que el riñón todavía no está comprometido.

A los seis meses, la adolescente había perdido poco más de dos kilos, había incorporado natación dos veces por semana, y la combinación de ALT y GGT bajó alrededor de un 20%. No fue una resolución completa —la esteatosis probablemente seguía presente— pero sí fue la trayectoria correcta: menos grasa hepática, función renal sin cambios, ningún componente CKM nuevo. La siguiente cita quedó programada, otra vez, con los tres ejes juntos: hígado, metabolismo y riñón.

¿Qué errores comunes deben evitarse?

• Tratar una ALT levemente elevada como tranquilizadora sin investigar: hasta un 12% de los niños con enzimas hepáticas normales presentan ya algún grado de fibrosis (Mann et al., 2026).
• Usar FIB-4, el índice pediátrico de fibrosis por NAFLD (PNFI), la puntuación pediátrica de fibrosis (PNFS) o el APRI para estratificar el riesgo en niños: ninguna de estas herramientas —útiles en adultos— ha mostrado utilidad diagnóstica superior a un simple punto de corte de ALT en cohortes pediátricas con histología, en parte porque la edad forma parte de sus fórmulas y sesga el resultado en pacientes jóvenes (Mann et al., 2026).
• Graduar fibrosis o esteatohepatitis con ultrasonido en modo B: solo es útil para sugerir esteatosis (puntuación ≥2), no para estadificar enfermedad más avanzada (Mann et al., 2026).
• Fragmentar la atención: tratar el hallazgo hepático de forma aislada sin evaluar el resto de los componentes del síndrome CKM —incluida la función renal— una vez que ya existe un segundo componente metabólico presente (Ndumele et al., 2026).
• Diagnosticar MASLD sin excluir causas alternativas, sobre todo en menores de 8 años, con ALT ≥150 UI/L, GGT ≥60 UI/L, esplenomegalia o ausencia de sobrepeso: señales de alarma que obligan a ampliar el estudio antes de cerrar el diagnóstico (Mann et al., 2026).
• Abordar el sobrepeso con lenguaje que culpabilice al paciente o a la familia; el acompañamiento sin juicio mejora la adherencia a la modificación del estilo de vida, que sigue siendo la única intervención con respaldo consistente en esta población (Mann et al., 2026).

Referencias

Mann, J. P., Lefere, S., Buytaert, M., Alisi, A., Arikan, C., Brecelj, J., Brown, R. M., Degrassi, I., Fiore, G., Fitzpatrick, E., Francque, S., Hudert, C. A., Janczyk, W., Johansen, L., Koot, B. G., Konidari, A., Lurz, E., Mandato, C., Mercadal-Hally, M., … De Bruyne, R. (2026). European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) steatotic liver disease special interest group position paper on screening, diagnosis and investigation of paediatric metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 83(5), 555–576. https://doi.org/10.1002/jpn3.70490

Ndumele, C. E., Rangaswami, J., Chow, S. L., Neeland, I. J., Tuttle, K. R., Khan, S. S., Coresh, J., Mathew, R. O., Baker-Smith, C. M., Carnethon, M. R., Despres, J.-P., Ho, J. E., Joseph, J. J., Kernan, W. N., Khera, A., Kosiborod, M. N., Lekavich, C. L., Lewis, E. F., Lo, K. B., … Elkind, M. S. V. (2023). Cardiovascular-kidney-metabolic health: A presidential advisory from the American Heart Association. Circulation, 148(23), 1606–1635. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001184

Ndumele, C. E., Rodriguez, F., Dixon, D. L., Khan, S. S., Mukherjee, D., Bajaj, M., Bangalore, S., Bozkurt, B., Breathett, K., Clarke, S. L., de Boer, I. H., Ellison, D. H., Evangelista, L. S., Heffron, S. P., Kazi, D. S., Kulshreshtha, A., Lingvay, I., Low Wang, C. C., Mercado, C. A., … Virani, S. S. (2026). 2026 AHA/ACC/ADA/ASN guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of cardiovascular-kidney-metabolic syndrome: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 87(22, Suppl.), e1889–e2007. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2026.03.056